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高血壓藥物的選擇(1)

高血壓藥物的選擇
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到藥局領慢性處方藥的客人,往往一張處方籤就5-8種藥,身為第一線與民眾接觸的社區藥師,除了交付藥品外,更要了解整筆處方帶給我們什麼訊息,所以微笑藥師今天整理並簡化「高血壓藥物的選擇」。

高血壓的治療方向

單一藥物治療

建議使用英國高血壓學會2004年BHS IV推薦的A(B)/CD特定順序的治療法。如下圖

說明:

1.年輕人且非黑人者
此族群大多傾向於高腎素高血壓群故使用A(ACE抑制劑ARB類)或B(乙型阻斷劑),藉抑劑腎素-血管張力素(Renin-Angiotensin)系統來降低血壓,比較有效。交叉研究顯示高腎素群使用D(利尿劑)的效果差2倍。

2.年齡55歲以上或黑人(不論年齡)者
此族群傾向屬於低腎素群高血壓,ACEI對於老人及黑人,降壓效果不佳,故使用C(鈣離子阻抗劑)或D(利尿劑)比較有效。鈣離子阻斷劑的降壓效果比較無年齡差異。

3.治療的原則必須正確,才可達到較高的單一療法控制率。如治療首先判定選擇A(或B),血壓控制不理想時,以A(或B)加上C或D,比A加B的降壓效果較好。

4.根據2003年JNC 7及WHO/ISH版Thiazide利尿劑應為第一線用藥,因成本效益佳。但依2004年BHS IV研究,只老年人或黑人低劑量利尿劑才是首選。而且老年人若是血壓離目標值很高或是有冠心症,首選藥物還是C鈣離子阻斷劑。

5.根據2014年高血壓指引(JNC 8),β-blocker降壓效果不佳,而且會增加胰島素抗性,一般不會當作起始藥物。在LIFE試驗5年追蹤發現,使用乙型阻斷劑組比使用ARB組增加15%新糖尿病病人。

兩種不同藥物併用治療

若血壓控制不理想時,BHS IV建議不可再增加利尿劑劑量。雖然目前沒有對照的隨機試驗證明如何併用最適當。但專家的經驗以兩種不同機轉的藥物併用,都可增加療效(但ACEI與ARB不要併用)。另外,注意儘量不要將乙型阻斷劑與Verapamil併用,因恐怕引起嚴重徐脈症或房室阻滯。最好使用固定劑組合藥物,病人服藥方便,順從性較高。 

有兩種藥物以上的選擇,可以參考2014年高血壓指引(2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults),如下圖。

說明:

1.對於非黑人的高血壓族群(包括合併糖尿病者),JNC8推薦起始用藥有ACEIARB類CCB以及利尿劑

2.黑人高血壓族群(包括合併糖尿病者),推薦起始用藥為CCB或利尿劑(黑人對ACEI、ARB的治療效果較差)

3.推薦合併慢性腎病的高血壓患者使用ACEI類藥物或者ARB類藥物, 以改善腎臟功能。

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