微笑藥師筆記:2024年益富腎病營養照護趨勢講座重點摘要!

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飲食是腎友該注意的事情,為了更瞭解腎友的飲食需求和照護現況,微笑藥師參加了益富與好食課一起舉辦的2024,腎病營養照護趨趨勢論壇,從醫師照護角度及營養學角度切入,並透過大量文獻資料,進一步掌握腎病照護的重點,微笑統整本次論壇重點,方便大家快速吸收新知!

重點一:控制三高是護腎重點

搞懂護腎前,先簡單認識精密的腎臟結構。血液會先經由「入球小動脈」引流至過濾構造「腎絲球」,濾液再經「腎小管」回收養分並排除廢物,最後形成尿液。作為重要的排泄器官,腎臟一旦失去功能,便會導致體內代謝所產生的毒素以及多餘的水分無法有效排除。

而三高中的高血壓與高血糖,更是一般人邁入腎臟病後最常見的共病,根據論壇中的數據,腎友高血壓共病有68.4%、高血糖有21-56%。

1.高血壓會引起腎絲球衰退

血壓長期控制不佳會導致腎絲球內壓力過高,血管管徑代償性變窄且結構變脆、變硬,導致腎臟血流量減少,影響過濾效果,更進一步會使腎臟功能惡化。

2.高血糖也會提高腎臟衰退和心血管疾病

高血糖讓細胞長期處在高糖環境而損害腎絲球與內皮細胞,還會間接引起腎高壓,導致腎絲球過濾功能過度使用而病變,這是許多糖尿病患者併發腎臟病的主因,而腎友血糖控制不佳也會導致心血管疾病大幅增加。

3.高血脂提高心血管疾病問題

根據調查,有22.5%的透析腎友有高血脂共病問題,高血脂可能導致脂肪斑塊囤積在血管壁上,引起灌流動脈血管狹窄、硬化,提高腎友心臟病的風險。

在論壇中,就有提到監控狀況和改善共病,是增進腎友照護品質的關鍵!

重點二:洗腎要洗乾淨,避免蛋白質毒物產生

慢性腎臟病變除了引起蛋白質分解(Proteolysis)之外,也會導致身體蛋白質氨甲醯化。當腎臟過濾功能下降,無法有效排除尿素時,尿素可能分解成氰酸鹽 (cyanate),進而與蛋白質的氨基(amino) 結合,形成蛋白質氨甲醯化 (carbamylation),改變蛋白質三級結構並影響其功能。

這些蛋白質產物更可能導致動脈粥狀硬化、心肌病變、心衰竭【1】。根據資料顯示,心臟相關死亡也是慢性腎臟病患的主要死亡原因。所以論壇中,醫師建議洗腎要洗乾淨,將體內的腎毒素盡量排出,減少與蛋白質反應產生蛋白質毒物。

重點三:避免腎病蛋白質熱量消耗

尿毒素和蛋白質反應,不只造成蛋白質毒物,更讓人體無法利用蛋白質而發生蛋白質熱量耗損(protein-energy wasting,PEW)。

此外,慢性腎臟病變引起食慾下降、全身性發炎反應、代謝性酸血症、維生素D缺乏、荷爾蒙失調及其它共病症,都可能引發蛋白質熱量耗損(protein-energy wasting,PEW),進而增加感染、心血管疾病、憂鬱症風險,也會讓腎友更加虛弱【2,3】,整體惡性環下,加速腎病的惡化。血清白蛋白是一項重要的營養指標,若低於4.0 g/dL會增加血液透析患者的死亡風險【4】,根據台灣腎病年報,超過6成的血液透析患者的血清白蛋白低於4.0g/dL。

由此可知,依據不同腎病分期,吃對並吃足所需營養,避免PEW,更能積極保護腎臟。

1.未洗腎腎友要注意熱量攝取,避免熱量不足導致體蛋白質消耗

根據2024年最新腎病臨床指引,建議慢性腎臟病變患者需要攝取一定限量的蛋白質,避免蛋白質過多造成腎臟負擔,又避免太少導致蛋白質熱量消耗【5】。

  • 處於第三期-第五期腎病階段的成人,應維持每日每公斤體重攝取 0.8 克蛋白質
  • 有惡化風險的成人,應避免高蛋白質攝取(每日每公斤體重超過 1.3 克)
  • 面臨腎衰竭風險的成人慢性腎病患者,在嚴密監督下,可以考慮實施極低蛋白飲食(每日每公斤體重 0.3-0.4 克),並補充必需胺基酸或酮酸類似物(每日不超過每公斤體重 0.6 克)
  • 營養不良、肌少症及惡病質的腎病患,不建議採行低蛋白或極低蛋白飲食

 

  • 無額外添加蛋白質熱量的腎病營養品,可以幫助補充熱量

在論壇中,營養師有提到足夠的熱量是避免體組成消耗的關鍵,這也讓微笑想到「低蛋白腎病專用營養品」或標榜「無額外添加蛋白質熱量」的腎病專用營養品,就是幫助腎友補足熱量的好方式。

2.透析腎友要注意攝取足夠蛋白質

王峯銘醫師指出,因為要讓尿毒素洗乾淨,因此需要達到足夠的透析頻率與時間,但是每次透析會損失8-12克的胺基酸,一年就會流失1-2公斤蛋白質,所以透析腎友更要注意攝取足夠蛋白質,每日每公斤體重要攝取1.2-1.4公克(依據臨床營養師建議而定)。

重點四:採用植物性飲食,改選黃豆蛋白

根據2024年最新KDIGO發表的臨床指引,建議慢性腎臟病變患者採取健康且多元的飲食方案,應增加植物性食物的攝取去取代動物性食物【5】,主要原因有:

1.動物性蛋白壞處

(1)動物性蛋白含有較高的膽鹼,會在腸道形成心血管風險因子TMAO【6】,根據研究腎友的TMAO從第三期的8.3-10𝛍M,到第四期達到19.7𝛍M,進入末期後會激增到94.4𝛍M,而且越高的TMAO會降低腎友存活率,所以能將動物性蛋白改吃植物性蛋白,能減少TMAO生成。

(2)動物性蛋白來源,通常含有較多的飽和脂肪酸,也會提高心血管疾病風險。

2.植物性蛋白、黃豆蛋白好處

(1)黃豆蛋白改善三高問題

黃豆蛋白具有特殊機能性胜肽片段,能改善血糖、血壓與血脂【7】,另外也有研究發現攝取植物性蛋白的人,腸道中菌叢與吃動物性的人不同,與植物性飲食改善發炎功效有關,這樣也對腎友的慢性發炎狀態有益處。

(2)黃豆蛋白改善腎友狀態而且,黃豆蛋白已經有許多動物甚至人體的研究,發現對腎友有好處:

・糖尿病腎病變患者攝取黃豆蛋白,能改善腎病指標【8】及三高指標【9】

・未洗腎患者攝取黃豆蛋白,改善血脂、血糖與血磷。【10】

・洗腎患者攝取黃豆蛋白,能改善血脂狀態【11,12】及膽固醇氧化問題【13】

・腹腔透析患者攝取黃豆蛋白,能減少凝血因子活性。【14】

(3)黃豆蛋白磷吸收率低,改善腎友磷問題

除了改善腎病指標和共病問題,研究也顯示不同食物來源的磷,人體吸度程度大不同,食品添加物來源的磷吸收度高達90-100%;動物性食物的磷吸收度約30-80%;而植物性食物的磷吸收度約20-40%。慢性腎臟病變患者,應盡量避免加工食品,以免增加腎臟負擔。【15-19】

這也是許多論文期刊、學會建議腎友攝取植物性蛋白的原因,在會中醫師和營養師也認為黃豆蛋白會優於動物性蛋白。目前也有使用黃豆蛋白的腎病營養品,腎友也可以選用,幫助改善腎病共病和預防蛋白質熱量消耗問題!

參考文獻:

  1. Protein Carbamylation in Kidney Disease: Pathogenesis and Clinical Implications. Am J Kidney Dis. 2014 Nov; 64(5): 793–803.

  2. Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013 Mar;23(2):77-90.  

  3. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun; 97(6): 1163–1177.

  4. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):1001-6.

  5. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

  6. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1575-84.

  7. Soy protein compared with whey protein ameliorates insulin resistance by regulating lipid metabolism, AMPK/mTOR pathway and gut microbiota in high-fat diet-fed mice. Food funct. 2023,14(12):5752-5767.

  8. Soy-protein consumption and kidney-related biomarkers among type 2 diabetics: a crossover, randomized clinical trial. J Ren Nutr. 2009 Nov;19(6):479-86.

  9. Soy protein intake, cardiorenal indices, and C-reactive protein in type 2 diabetes with nephropathy: a longitudinal randomized clinical trial. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):648-54.

  10. The effects of soy protein on chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2014 Sep;68(9):987-93.
  11. Variable effects of soy protein on plasma lipids in hyperlipidemic and normolipidemic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005 Dec;46(6):1099-106.

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